Incrustación Composite

Composite de alta carga (desgaste oclusal similar al de la amalgama):

·         Hibrido

·         Micro-partículas

Usa:

·         resinas compuestas semidirectas, poseen un proceso de polimerización adicional, que garantiza mayor calidad final

·         resinas compuestas indirectas, son resinas compuestas con monómeros multifuncionales incorporados

Polimerización por:

·         Luz

·         Calor

·         Presión

·         Mixto

Indicaciones (igual que restauración directa con composite)

·         Alternativa estética en oclusión favorable (topes de céntrica fuera del perímetro de la restauración) y fuerza masticatoria moderada

·         Lesiones de clase I y II medianas

·         Múltiples restauraciones en un mismo cuadrante

·         reconstruye y/o recubre cúspides debilitadas (onlays)

·         refuerza dientes débiles (onlays)

·         evita Galvanismo

·         Espacios interdentarios grandes, donde es difícil restaurar el área de contacto

·         Caja proximal profunda, donde es difícil controlar la contracción

·         Cuando la ubicación del diente en el arco, dificulta colocar la matriz e insertar el material

·         Cuando es necesario modificar la oclusión o restablecer la dimensión vertical (onlays)

Contraindicaciones

·         Lesiones pequeñas

·         Lesiones grandes (indicada incrustación metálica o corona)

·         Cajas proximales muy profundas, con pared gingival en cemento, donde es difícil lograr adhesión

·         Cavidades muy profundas

o   aumenta la fricción durante la toma de la impresión con riesgo de distorsión del material

o   al cementar la incrustación se creara una fuerza hidráulica poderosa, con riesgo para la integridad de la estructura dentaria

·         Cavidad de difícil acceso, dificultando instrumentación

·         Oclusión desfavorable (totalidad de los topes de céntrica en la restauración)

·         Carga masticatoria intensa o hábitos para-funcionales

·         Higiene deficiente y dieta cariogénica

·         Dientes donde el aislamiento absoluto es imposible

Ventajas

·         alternativa estética

·         elimina galvanismo

·         preparación mas conservadora que para una incrustación metálica, ya que conserva:

o   espesores reducidos de esmalte

o   esmalte sin soporte dentinario

·         refuerza remanente dental

·         mayor resistencia al desgaste que el composite directo

·         mayor resistencia flexural

·         baja conductividad térmica y eléctrica

·         Las resinas usadas presentan polimerización adicional (luz, presión y/o calor), la cual garantiza un mayor grado de polimerización, minimizando los problemas de contracción por polimerización:

o   Desadaptación

o   Sensibilidad post-operatorio, causada por la:

§  tensión inter-cuspídea, que causa grietas en el esmalte

§  Filtración marginal, caries recidivante

·         Cierre marginal hermético

·         Logra un mejor contorno proximal y relación de contacto

·         Logra un mejor color y pulido de superficies poco accesibles

·         Fácil reparación en boca

·         El cemento adhesivo de composite, forma una interfase diente-restauracion altamente resistente

Desventajas

·         Alto costo (material de impresión, incrustación provisional, costo del laboratorio)

·         Requiere 2 o mas sesiones clínicas, mas una de laboratorio

·         Exige una técnica depurada que no tolera errores

·         a diferencia de las incrustaciones metálicas, no admite bruñido ni bisel, ya que la composite no permite espesores delgados, por el riesgo de fractura, requiriendo un espesor mínimo de 2-3mm

·         menor resistencia y durabilidad que incrustaciones metálicas

·         Preparación menos conservadora que la preparación para composite directo

·         El cemento adhesivo de composite expuesto al medio bucal es un sitio de mayor desgaste que el composite de alta carga por lo que se debe exponer lo menos posible al medio bucal

Clasificación según el grado de compromiso dentario:

·         Intracoronarios/inlays

·         Extracoronarios/onlays

Intracoronarios/inlays

o   Alojadas en su totalidad dentro del diente

o   Maniobras previas (igual clase I y II)

o   Apertura

§  Piriforme, sin brecha

§  Troncocónica, con brecha

o   Conformación

§  Contorno

·         Troncocónicas de extremo liso, Esboza piso plano

·         Troncocónica de extremo redondo, facilita obtener ángulos internos redondos

·         Mantener fresa paralela al futuro eje de inserción de la incrustación

·         Preparación cavitaria

o   Caja oclusal, con paredes divergentes hacia oclusal, esta divergencia es levemente mayor  (5-10°) que la usada para incrustaciones metálicas (2-5°)

o   Caja proximal, con:

§  paredes libres

·         divergentes hacia oclusal (12°)

·         divergentes hacia proximal (10-15°)

·         no deben contactar con el diente vecino

§  la pared gingival

·         si esta ubicada en la mitad:

o   oclusal, debe ser perpendicular a la fuerza masticatoria (hombro)

o   gingival, usar una piedra diamantada cilíndrica con extremo:

§  redondo (chaflán)

§  en forma de techo (obtuso)

·         a 1mm por lo menos del limite amelo-cementario, para garantizar un cierre hermético, pero de ubicarse en el cemento, se puede usar Ionómero de vidrio:

o   reemplaza cemento

o   evita futura filtración marginal

§  Forma de resistencia

·         Esmalte soportado por dentina, si existen socavados en pared, rellenar con:

o   Ionómero vítreo

o   composite de baja viscosidad

·         Ángulos internos redondeados, evita concentración de fuerzas, evitando a su vez fracturas

·         Angulo axio-pulpar redondeado, usando recortador de margen gingival

·         Tope oclusal, no debe ubicarse en la interfase diente-resina

·         Paredes débiles, deben reducirse 2mm de su altura, para permitir que la restauración la proteja y refuerce

§  Forma de profundidad

·         Composite requiere un mínimo de 2mm de profundidad

·         el piso no debe ser plano necesariamente, pudiendo profundizar donde sea necesario, como en el surco central de dientes posteriores con cúspides muy altas y vertientes de angulación pronunciada

o   Extirpación de tejidos deficientes

§  Fresa redonda a baja velocidad

§  Cucharilla

o   Protección dentino-pulpar (después de la terminación de paredes y antes de la toma de impresión)

§  Sellador

§  Forro cavitario

§  Base cavitaria

·           Retención por técnica adhesiva, macro-retención opcional, realizando surcos en las paredes libres de las cajas proximales, con una fresa tronco-cónica

o   Terminación de paredes

§  Rectificación

·         Elimina excesos de Ionómero

·         Fresa de 12 filos troncocónicas

§  Bisel, no en preparaciones oclusales y proximales de onlays o inlays,

§  Alisado

·         Instrumental de mano

·         Fresas de 12 filos

·         No debe ser excesivo, porque la técnica adhesiva resulta mejor sobre paredes levemente ásperas

o   Limpieza

§  Lavar con agua

§  piedra pómez disuelta en agua

§  agente detergente y tensio-activo aplicándolo con el contra-ángulo y un cepillo en

Extracoronarios/onlays

·         Selección de matiz mas importante, por ser más visible

·         Reducir altura de cúspides débiles y/o involucradas 2mm

·         Las partes intracoronarias pueden ser rellenadas con Ionómero vítreo, dejando el espacio suficiente para evitar la fractura de la incrustación extracoronaria (2-3mm)

·         Si la preparación extra-coronaria abarca gran parte o toda la cara oclusal el tallado es similar al de una corona total

·         La terminación cervical (supra-gingival) debe ser:

o   Hombro o chaflán

·         En cúspides

o   no funcionales, no se involucra axial de las caras libres

o   funcionales, se involucra 2mm de axial de las caras libres, con una profundidad de 1,5mm

·         Las paredes axiales deben tener una inclinación de 10° con respecto a la línea de inserción

·         Aristas redondeadas, para evitar crear zonas de tensión

Clasificación según la técnica usada para su construcción:

·         Indirecta

·         Directa

·         Mixta

Indirecta

o   Impresiones

§  Técnica de impresión en 2 tiempos

·         Pre-impresión con material pesado

·         Retocar con fresa o bisturí el área de la preparación, para crear espacio para el material de impresión fluido

§  Técnica de impresión en 1 tiempo

·         Se usan simultáneamente el material de impresión pesado y fluido, este ultimo cargado sobre el pesado

·         Se carga la preparación cavitaria con el material fluido (evitar burbujas)

·         Se introduce la cubeta

·         Esperar el tiempo de fraguado

§  Vaciado, debe realizarse inmediatamente o con una demora de hasta 60min, usando pines de transferencia para la realización del troqueles, permitiendo:

·         marcar con lápiz el limite exacto de las preparaciones, importante para el laboratorista

·         acabar los márgenes y contornearlos sobre el troquel

§  Tomar registro interoclusal, para montar los modelos en un articulador semi-ajustable

o   Provisorios

§  Objetivo

·         Protege diente de filtración y por ende de caries

·         Mantiene la oclusión, relación de contacto proximal y estética

·         Garantiza comodidad del paciente

§  Técnica

·         En dientes íntegros

§  Impresión

§  Preparación cavitaria del diente

§  Aislar cavidad y dientes

§  Insertar resina acrílica fluida en la cavidad

§  Reubicar impresión

§  Remover impresión junto con la provisional antes de la reacción exotérmica

§  Colocar la cubeta en agua

§  Esperar que termine polimerización

§  Remover provisional de la impresión

§  Realizar ajustes clínicos

§  Probar en boca

§  Remover de boca

§  Acabado

·         Coronas prefabricadas de resina acrílica

§  Adaptar corona al diente

§  Rebasar con resina acrílica de autocurado

·         En dientes no íntegros

·         Impresión ·         Vaciado ·         Encerado de la incrustación
·         Igual que técnica directa con diente integro	·         Cubeta de polipropileno ·         Aislar cubeta ·         Colocar resina acrílica fluida ·         Llevar a boca

§  Cementado provisional, debe tener baja solubilidad y acción medicamentosa

o   Instrucciones para el laboratorio

§  Elaborar modelos con troqueles seccionados

§  Indicar color:

·         Fotografías

·         Figuras mapeadas

·         Comunicación verbal

o   Prueba de la incrustación

§  Usar aislamiento absoluto

§  Retirar restauración provisional

§  Lavar diente con solución hidroalcolica detergene microbicida (colutorio), para eliminar restos de material temporario

§  Probar suavemente la incrustación

§  Evaluar excesos en la relación de contacto:

·         Sobrecontorno

o   Verificar posibles áreas isquémicas de los tejidos blandos

o   Se evidencia usando hilo dental

o   Usar papel articular para marcar excesos a desgastar, repetir hasta que la incrustación encaje

·         Subcontorno

o   Incrementar composite

§  Raspar levemente la superficie con una fresa

§  Grabado acido

§  Lavar y secar

§  Aplicar adhesivo

§  Incrementar pequeñas porciones de composite

§  Polimerizar

§  Evaluar excesos en la superficie interna de la incrustación (nódulo de resina por burbuja en el modelo), usando:

·         Sustancias reveladoras de excesos

o   Pintar con una sustancia volátil la superficie interna de la incrustación

o   Instalar la incrustación en la preparación, lo cual desplaza la sustancia usada del exceso, dejándolo sin pintar

·          Material fluido de impresión

o   Colocar pequeña cantidad de material fluido en la preparación

o   Insertar la incrustación

o   Dejar fraguar

o   Retirar incrustación

o   Los excesos atraviesan el material de impresión

§  Evaluar la adaptación marginal, mediante

·         Inspección visual

·         Sonda exploradora, deslizándola desde el diente hacia la restauración, sin solución de continuidad

§  Evaluar estética

§  Evaluar oclusión

·         Se realiza luego del cementado, ya que la incrustación es frágil en espesores delgados antes del cementado

  

Directa, confeccionada directamente en boca y apenas polimerizada extra-bucalmente, ya que usa resina compuesta de polimerización semi-directa

·         Seleccionar color de la resina

·         Aislamiento absoluto

·         Aislar la preparación con un lubricante hidrosoluble (vaselina liquida), no usar agentes adhesivos

·         Aplicar cuña y matriz de acetato (usar matriz circular si es MOD)

·         Aplicar composite, en el piso de la cavidad (oclusal y/o axial)

·         Polimerizar

·         Remover con Explorador

·         Lubricar nuevamente

·         Reubicar composite

·         Aplicar otra capa de 1,5mm de composite, polimerizar, remover, lubricar, reubicar

·         Aplicar capa final de 3mm de composite, devolver anatomía oclusal y relación de contacto, polimerizar, remover

·         Retirar matriz

·         Aplicar pequeña porción de composite en el punto de contacto, polimerizar

·         Reubicar, agregando o removiendo composite hasta obtener un punto de contacto ajustado

·         Terminar y pulir

·         Polimerizar adicionalmente, en un horno a 120° C por 10 min

·         Si la preparación abarca 3 superficies (MOD), es posible que la incrustación no se adapte por la polimerización adicional, por lo que se debe desgastar levemente las superficies axiales de las cajas proximales, con una fresa de diamante micro-fina, repetir hasta adaptar la incrustación

  

Mixta, es directa por ser realizada en una cita y a su vez indirecta por ser confeccionada fuera de boca

o   Impresión, igual que indirecta, pero en lugar de vaciar con yeso, se lo hace con un material elástico, diferente al usado para la impresión:

§  Silicona

§  Vinilpolisiloxano

o   Confeccionar y polimerizar la incrustación, de la misma forma que para la técnica directa

o   Troquelar el diente con la incrustación, permitiendo:

§  marcar con lápiz el limite exacto de las preparaciones

§  acabar los márgenes y contornearlos sobre el troquel

o   Retirar incrustación del vaciado y probar en boca, para ajustar contactos y oclusión

o   Remover de la preparación

o   Polimerización adicional, ya que usa resina compuesta de polimerización semi-directa

	Indirecta	Directa	Mixta
Ventajas	·         Fácil contorno proximal y relación de contacto ·         menor filtración marginal que incrustaciones de técnica directa de incrustación ·         Superficie oclusal mas funcional ·         Ajustes oclusales mas precisos ·         Calidad final superior ·         Mayor resistencia al desgaste y fractura, por lo que se indican en restauraciones de gran extensión o mas complejas anatómica y oclusalmente	·         Disminuye las carencias de la técnica adhesiva incremental ·         menor filtración marginal que restauración directa de composite ·         Polimerización mas intensa ·         Mayor alisado superficial ·         Baja sensibilidad post-operatoria ·         Baja pigmentación superficial ·         Mayor resistencia al desgaste y fractura ·         No requiere provisorios, por ser realizada en una cita	·         Contornos y contactos mas exactos ·         Trabaja fuera de boca ·         Gana tiempo en restauraciones múltiples ·         No requiere provisorios, por ser realizada en una cita
Limitaciones y/o desventajas	·         Costo ·         2 o mas sesiones ·         Restauraciones provisionales ·         Requiere equipo y técnicas de laboratorio ·         Requiere resinas con polimerización especifica		·         Insume bastante tiempo clínico junto al sillón, con el paciente esperando ·         Modelo elástico no es tan confiable como el de yeso, permitiendo mayor filtración ·         Restauraciones simples ·         Cavidades poco extensas y en regiones de fácil acceso, con ajuste oclusal facilitado

    Cementado

§  Preparación del sustrato

·         Grabado total, acido fosfórico 37% por 20seg ·         Lavar por 20seg ·         Secar sin desecar
·         Aplicar primer ·         Secar ·         Aplicar adhesivo sin polimerizar (no autocurado)	·         Aplicar sistemas adhesivos mono-componente, ya que forman una capa tan delgada que no interfiere con el asentamiento de la incrustación
·         Eliminar excesos con aire

§  Preparación de la superficie interna de la incrustación

·         Grabar usando Acido fluorhidrico 7-10% por 2 min

·         Arenar con oxido de aluminio por 20seg

·         Lavar y secar

·         Aplicar una capa de silano

·         Aplicar adhesivo sin polimerizar, para:

o   aumentar la adhesión al cemento

o   permitir el correcto asentamiento de la incrustación

§  Manipulación del cemento

·         Cemento de composite de microparticulas o hibrido

o   Elevada fluidez

o   Disminuye la flexión de cúspides

o   Mayor resistencia física

o   Baja solubilidad

o   Preferible dual porque garantiza la polimerización total

o   Algunas marcas permiten la selección de

§  color

§  consistencia

·         viscosos, con alta carga mineral, se fluidifican con vibración ultrasónica

o   mezclar la pasta base y catalizadora en partes iguales en loseta de papel o vidrio

o   se aplica una porción en el diente y otra en el interior e la incrustación, usando:

§  jeringa dispensadora (Centrix)

§  aplicador de cemento

§  pincel

§  Inserción y polimerización

·         Asentar casi completamente la incrustación con presión digital firme

·         Eliminar excesos de cemento usando cucharilla  o con un pincel empapado en adhesivo e hilo en proximal con movimientos hacia gingival, nunca hacia oclusal

·         Verificar solución de continuidad

·         Asentar completamente la incrustación, presionando con un instrumento en el centro de la cara oclusal con movimientos vibratorios

·         Fijar la incrustación, fotopolimerizando brevemente un punto en la cara oclusal, permitiendo retirar los excesos de cemento sin riesgo de mover la incrustación

·         Eliminar excesos

·         Continuar polimerización

·         No masticar alimentos duros por 24hrs, si el cemento es dual, ya que la polimerización continua por varias horas

o   Terminación

§  Eliminar excesos de cemento

·         Caras libres y oclusal

o   Fresa de 12 filos a mediana vel. con refrigeración

o   Discos de papel a baja vel.

·         Cara proximal

o   Tiras abrasivas muy delgadas de acero o papel(eliminar excesos de cemento en proximal)

o   Hoja de bisturí Nₒ 12

§  Alisar y Pulir

·         Caras libres y oclusal

o   Discos de grano extrafino

o   Ruedas siliconadas abrasivas

·         Cara proximal

o   Tiras de grano abrasivo fino + pasta de pulir composite

o   Controles post-operatorios

§  Retirar aislamiento

§  Controlar la oclusión, usando papel articular

·         Retocar contactos en céntrica y en desoclusiones excéntricas

·         La restauración esta ajustada cuando el papel celofán quede ajustado con la misma intensidad tanto en los dientes adyacentes como en el diente con la restauración

·         Re-alisar y repulir áreas retocadas

§  Resellar

·         Grabar margen superficial por 5 seg

·         Lavar y secar

·         Aplicar adhesivo o endurecedor de superficie

·         Polimerizar

§  El paciente no puede masticar alimentos duros por 24 hrs

Bibliografía:

·         Operatoria dental de Barrancos

·         Odontología restauradora y estética/ Adair Luiz Steffanello Busato, Pedro A. González Hernández- Ricardo Prates Macedo/ Capitulo 14, pág. 603-647/Editorial Amolca

·         Fundamentos en odontología Operatoria un logro contemporáneo/ Richard S. Schwartz DDS- J. William Robbins DDS,MA- James B. Summitt, DDS,MS/ pág. 234-239/ Editorial Actualidades Medico Odontológicas Latinoamericana

·         Fundamentos de Odontología restauradora/ Jose Mondelli/ pág. 297-301/ editorial Santos