Selladores de Fosas y Fisuras

La Prevención de la caries dental en sus diversas formas, está muy difundida hoy en día. Y dentro del consultorio dental se realiza una prevención mas efectiva y dentro de lo clínico más específica.

La fluoración de la aguas de consumo ha sido altamente efectiva en la prevención de la caries de las superficies lisas, sin embargo, no es efectiva para la caries de fosas y fisuras, aproximadamente, el 90% de las lesiones cariosas ocurren en las fosas y fisuras de premolares y molares. Los sellantes de fosas y fisuras son el tratamiento caries-preventivo más efectivo que se le puede proporcionar al paciente.

El cierre de las fosas y las fisuras de las superficies dentarias por medio de sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte constituye un procedimiento preventivo y terapéutico de extraordinario valor, aunque una de las objeciones es la duda sobre la capacidad de retención del sellador.

¿Qué son los sellantes dentales?

Los sellantes dentales son películas delgadas plásticas que se pintan sobre las superficies de masticación de los dientes posteriores. Los sellantes son beneficiosos porque actúan como una barrera protectora en las fosas y hendiduras naturales del esmalte, las cuales están fuera del alcance de las cerdas del cepillo dental, contra los microorganismos y sus productos que pueden atacar a los dientes y causar la caries; también son beneficiosos cuando se utilizan algunos medicamentos los cuales por sus efectos colaterales aumentan el riesgo de caries como por ejemplo en la xerostomía, motivado a que una boca seca es mucho más susceptible a la caries porque no tiene la acción amortiguadora de la saliva.

¿Quiénes constituyen posibles candidatos para los sellantes dentales?

Los sellantes dentales son particularmente beneficiosos para los niños porque sus dientes permanentes recién erupcionados son más propensos a las caries y han sido menos beneficiados por el flúor. Sin embargo, los pacientes de todas las edades pueden aprovechar las ventajas de los sellantes dentales.

¿En qué edades se colocan los sellantes?

Es importante señalar que los sellantes de fosas y fisuras no son sólo para los niños, sino para pacientes de cualquier edad (jóvenes y adultos) así como para personas que sufren pérdida de habilidades motoras debido a la artritis o cualquier otra enfermedad, lo cual significa que tienen que tener un cepillado más prolongado y difícil y en estos casos los sellantes pueden ayudar a proteger los dientes que no están limpiándose constantemente porque el paciente no es capaz de hacer un trabajo minucioso, para poder mantener una boca saludable.

¿Cuál es la efectividad de los sellantes dentales?

Debido a que los sellantes dentales actúan como una barrera física contra las caries y la formación de placa bacteriana, en la mayoría de los casos, ofrecen una protección del 100 por ciento. La variable más importante es el grado de adherencia del sellante dental a los dientes. Además, las investigaciones han demostrado que los sellantes detienen la formación de caries cuando se aplican sobre un diente con una caries pequeña. Esta acción sella el aporte de nutrientes a las bacterias que producen la cavidad.

Beneficios de los tratamientos preventivos:

•Evita la acumulación de placa bacteriana en fosas y fisuras.
•Elimina la formación de caries sobre esas zonas.
•Contribuye al buen cepillado
• Aumenta su poder de protección al diente.

En pacientes con tratamiento de Ortodoncia (frenos) es de vital importancia la aplicación de los sellantes ya que ellos usan brackets, arcos, ligas y cadenas, y estos accesorios retienen más placa bacteriana que los pacientes sin tratamiento de Ortodoncia, aumentando así el riesgo sufrir de caries dental ya que la higiene bucal se va a ver más afectada.

Una pregunta frecuente de los padres es sobre el costo de los sellantes dentales, los cuales generalmente son menores al de restaurar o curar caries. Poner sellantes en los dientes sanos hoy ahorrará dinero a futuro, ya que se evitan restauraciones, coronas o revestimientos usados para arreglar los dientes cariados. Pero la razón más importante en obtener los sellantes, es la prevención de la caries dental.

¿Cómo es el procedimiento?

Es sencillo e indoloro. Su colocación se realiza en 10 minutos y no implica estrés para el paciente.

El procedimiento comienza con la limpieza y luego el enjuague de la superficie del diente para eliminar todo rastro del agente limpiador y el secado del diente. Se aplica una solución o gel a la superficie del diente, incluso a las fosas y fisuras, para que la superficie del diente se vuelva áspera. Después de unos segundos, la solución se enjuaga con agua y se seca la zona. A continuación, se aplica el sellante líquido y se deja endurecer.

Con una higiene bucal adecuada, los sellantes podrían durar de 5 a 10 años.

Recomendaciones finales

Prevenir es mejor que curar. Visite al odontólogo y benefíciese con las ventajas que le brindan los sellantes de fosas y fisuras. Los dientes sanos pueden durar toda la vida!

Carillas De Resina

Orientándonos hacia una odontología preventiva y de tecnología adhesiva, es importante recordar el rol que cumple la estética y la conservación de las estructuras anatómicas naturales de los elementos dentarios, como parte fundamental del sistema oral.

No cabe la menor duda que ahora los pacientes no solo buscan restaurar la función de sus dientes,incluso me atrevería a decir que se están concientizando más y buscan una odontología preventiva más que restauradora. Uno de los requerimientos más pedidos en mi consulta es mejorar la estética de la sonrisa, dientes blancos, proporcionales, y con un equilibrio estético basado en fotografías de revistas o famosos de la TV.

Lograr el objetivo de la sonrisa ideal implica muchas veces la participación de un ortodoncista, un cirujano y un rehabilitador oral que realicen en conjunto procedimientos odontológicos que nos aseguren el éxito del tratamiento, todo eso toma tiempo, mucho más del que a veces se quiere esperar; para lograr lo que tanto anhelan.

Los adelantos tecnológicos en los sistemas adhesivos nos permiten hoy en día minimizar esfuerzos, abaratar costos y optimizar el tiempo haciendo cambios muy notorios en la calidad de la sonrisa del paciente, logrando objetivos casi siempre hermosos, y un paciente satisfecho; con muchas ganas de sonreír.

El tratamiento que realizamos para lograr lo antes mencionado se llama Carillas Directas con Resinas Compuestas. Y son procedimientos que se realizan en el sector anterior de la boca, específicamente en la cara vestibular de los dientes anteriores usando tecnología adhesiva (resinas) donde el objetivo final es conservar la estructura dentaria natural sana y lograr estética.

Durante mucho tiempo, para mejorar los aspectos estéticos, se realizaban restauraciones de coronas totales, que es un sistema más mutilante e invasivo, para el cual es necesario eliminar gran cantidad de tejido sano. Hoy en día dependiendo del caso y de un diagnóstico preciso se pueden lograr soluciones distintas, como una alternativa semipermanente a la clásica corona total, además de ser menos invasiva y fundamentalmente, por eliminar menor cantidad de tejido dentario sano.

Los procedimientos de Diseño de la Sonrisa con Carillas Estéticas de Resina suele durar entre 1 a 2 citas, y los cambios pueden realizarse en todo el sector anterior, mejorando el color, forma, textura, brillo y naturalidad de los dientes anteriores.

¿Pero que podemos corregir con las carillas directas de resina?: Pigmentaciones muy marcadas, alteraciones (no tan pronunciadas) en la forma y posición de los dientes, reconstrucción de fracturas y micro-dientes, cierre de diastemas (separación entre dientes) y todo lo que un buen diagnóstico nos pueda decir que es posible.

Las carillas son una alternativa ideal si lo que quieres es mejorar en poco tiempo el aspecto de tu sonrisa, siempre que tomes conciencia del cuidado especial que deberás tener con el nuevo aspecto de tu boca, ya que ningún tratamiento es eterno y mucho menos si no realizamos una adecuada higiene oral, visitas preventivas y profilácticas a nuestro dentista.

Coronas de Porcelana

IntroducciónLa línea de terminación es el corolario a nuestra preparación
dentaria, que garantiza la integridad marginal, mecánica, biológica y estéticamente, pudiendo ser de diferentes conformación, según el sistema de restauración que se planee realizar. Los diferentes sistemas de restauraciones coronarias completas son: metálicas, metaloplásticas, metalocerámicas y cerámicas, teniendo cada una indicaciones específicas determinadas por las exigencias restaurativas del caso. Éstas deben contemplar factores preliminares como: 

a) grado de destrucción coronaria; b) historia clínica general y dental; c) edad; d) biotipo facial; e) exigencias, demandas y expectativas estéticas; f) durabilidad; g) posibilidades económicas, y h) predisposición del paciente. Entonces, la solución restaurativa puede requerir desde los procedimientos más conservadores, como la odontología adhesiva y frentes laminares de porcelana, hasta los más invasivos, como restauraciones coronarias completas, puentes o incluso implantes

Tallado o preparación dentariaLos pasos o etapas y las técnicas de tallado o acondicionamiento de estos elementos deben respetar un protocolo básico, que puede variar según la bibliografía, pero el fundamento es invariable. 

Esencialmente, estos pasos son:

- Reducción oclusal.
- Reducción proximal.
- Reducción vestibular y lingual.
- Reducción proximal.
- Preparación del margen cervical o línea de terminación.
- Terminado y pulido final de la preparación.

En la presente descripción nos centraremos específicamente
en la preparación del margen o terminación gingival:

Margen de la preparación o línea de terminación
Es la zona donde termina la preparación, dependerá del tipo de restauración que se realice, del sector dentario y de la ubicación bucal. Representa la culminación de una preparación racional, y entre sus objetivos podemos citar: a) permite una adecuada visualización de la magnitud de tejido desgastado en sentido axial y apical; b) su nitidez ayuda a determinar la exactitud de la impresión tomada en esas localizaciones; c) facilita la correcta delimitación del troquel, y d) la evaluación de la adaptación de la restauración, tanto sobre el troquel como clínicamente.
Como se ha mencionado anteriormente, tenemos distintas formas de terminación: a) chanfer o chaflán; b) chanfer con bisel; c) hombro recto; d) hombro recto con bisel y ángulo interno redondeado, y e) filo de cuchillo, borde en cincel, o bisel difuso

Diseño de márgenes cervicales en restauraciones coronarias completas 

Preparación para corona metálicaEn una restauración coronaria completa de metal, su margen periférico se circunscribe únicamente a un solo material, el metal, que realiza el cierre o acoplamiento restauración-diente.
Esta situación simplifica enormemente la labor técnica frente a restauraciones mixtas, como las metalocerámicas o las metaloplásticas, en donde  debemos conciliar dos materiales muy disímiles para lograr resistencia, precisión, comportamiento biológico y estética. Con la restauración metálica no podremos brindar estética, pero sí se debe garantizar resistencia, precisión y comportamiento biológico.
La resistencia del metal la otorga su volumen, que deberá
resistir deformaciones mecánicas y térmicas. La resistencia
mecánica debe soportar adecuadamente la presión hidrostática de escurrimiento del medio cementante durante el asentamiento de la restauración y el ciclaje funcional y parafuncional. La resistencia a la deformación térmica debe soportar la liberación de tensiones producidas durante el proceso de colado y el posterior enfriamiento del metal sin distorsionarse. Si se realiza un ángulo demasiado agudo durante el encerado, la cera que cubre el bisel resultará muy delgada, tendiendo distorsionarse al retirarlo del troquel y al investirlo con
revestimiento refractario para ser colado.
La precisión o ajuste marginal estará relacionado con la resistencia a la deformación, anteriormente mencionada, y con el diseño geométrico del margen. El diseño de la línea de terminación más adecuada es en forma de chamfer4, o chamfer con bisel, ya que permite un tallado conservador del tejido y a la vez un espesor de metal para una adecuada solidez y un buen ajuste. El biselado del borde cavo periférico del margen de la preparación dentaria ofrece geométricamente ciertas ventajas en la precisión del ajuste marginal, siendo directamente proporcional a la inclinación del bisel.
Es importante establecer los parámetros o referencias para la medición de la angulación del bisel, la cual puede estar en relación con: 

a) el ángulo formado por la proyección de la superficie biselada y la pared axial5;b) el ángulo formado por la superficie biselada y la proyección de la superficie externa dentaria, y c) el ángulo formado por la proyección de la superficie biselada una línea horizontal o bien perpendicular al eje axial dentario

En nuestra descripción mediremos la angulación del bisel en relación con el ángulo formado por la proyección de la superficie biselada y la pared axial. El bisel ayuda a reducir la discrepancia marginal producida por alguna interferencia en el asentamiento de la restauración.
Un ángulo agudo de oro, además de mejorar la adaptación, permite ser bruñido optimizando la misma. El ángulo óptimo para un bisel es el que permite un espesor apropiado de metal, aproximadamente de 45°, siendo el hombro el peor diseño de margen para una restauración colada por establecer una junta tope.

La configuración geométrica del bisel proporciona un margen de disposición oblicua reduciendo la discrepancia marginal en relación con la vertical que pudiera existir de la restauración. El bisel, al mejorar el ajuste marginal, consecuentemente reduce la cantidad de cemento interfacial expuesto, reduciendo su potencial solubilidad, el atrapamiento de la placa bacteriana y la irritación gingival cuando su localización es subgingival. La exposición del cemento se reduce con una mayor angulación del bisel reduciendo el cierre periférico y aumentando la predecibilidad y la duración de la restauración; sin embargo, cuando esto se logra, puede interferir con el completo asentamiento de la restauración debido al incremento de la presión hidrostática ejercido por el cemento excedente al fluir a través de la reducida interfase (fig. 9).
El bisel ayuda a regularizar el borde cavo periférico de la preparación, al eliminar zonas de prismas de esmalte sin soporte, garantizando la uniformidad del mismo. Algunos autores le confieren cualidades retentivas al incrementar la longitud oclusivo-gingival de la preparación. El tallado del bisel se realiza con una piedra cilíndrica con punta en techo de rancho, en 90° o cónica, o con una fresa de múltiple filo en forma de flama. La angulación del bisel depende de la configuración del instrumental rotatorio, para una angulación mayor se utilizará una piedra en punta cónica más aguda, al igual que una fresa flama más delgada, mientras que para un bisel de menor angulación la punta de la piedra deberá ser más obtusa o la fresa flama más gruesa.
Preparación para corona de porcelana fundida sobre metal
La línea de terminación debe poseer el diseño apropiado para esta restauración, cumpliendo con sus requisitos.

Varios son los diseños sugeridos, entre los cuales podemos
citar: hombro recto, hombro biselado, hombro en 130°, chanfler y chanfler biselado7.
Hay autores que demuestran matemáticamente que la interfase marginal de colados de oro podrían reducirse por el uso de líneas de terminación biseladas8. Esta angulación no debería ser menor de 45° para ser efectiva, y que angulaciones de más de 70° obtendrían una mayor reducción de las filtraciones, pero esto produciría un bisel largo que invadiría la totalidad del surco con los consiguientes perjuicios; además, esto produciría deformaciones posteriores a la cementación por el efecto de la presión hidrostática.
El hombro recto es una terminación nítida y fácil de delimitar en el laboratorio, que permite un buen volumen cerámico. El ángulo interno axiopulpar debe ser redondeado para disminuir la concentración de estrés; además, facilita su preparación, tiene menor posibilidad de producir socavados o retenciones, obtiene una resistencia a la distorsión marginal y una transición conveniente hacia un chanfler lingual9. Es el diseño apropiado para márgenes de porcelana, ya que brinda un volumen y soporte adecuados.
La realización de un hombro inclinado reduce el desgaste dentario, pero requiere un diseño delgado del metal o la confección de una virola metálica.
Diseño de márgenes cervicales vestibulares para una corona de porcelana fundida sobre metal Sin lugar a dudas, el área cervical vestibular de las preparaciones, así como el de las terminaciones de las restauraciones protésicas, constituye una de las zonas más críticas o más sensibles, sino la más delicada.
Esto se debe a que debemos conciliar aspectos biológicos,
mecánicos y estéticos; por tanto, ésta debe acoplar con precisión al margen dentario tallado, sin producir desadaptación o sobrecontorno, respetar las estructuras
gingivales, no atrapar placa ya sea por retención física o adherencia química, poseer una adecuada resistencia estructural para soportar las deformaciones o distorsiones producidas por la contracción volumétrica de la porcelana durante sus cocciones, y por la presión hidrostática por el agente cementante durante la fuerza de asentamiento de la restauración y, por último, proporcionar un efecto cervical agradable, desafío que obliga a disimular, enmascarar o esconder la emergencia metálica, o a su eliminación vestibular por completo. Entonces, esta realidad nos condiciona a la confección de tres posibilidades técnicas de solución: virola o collar metálico, borde delgado de metal y márgenes de porcelana.
Virola metálica. Para definirla podemos mencionar que quizás sea la solución más auténtica y sincera que podemos brindar, ya que el metal en estas restauraciones mixtas existe, está presente y nos ofrece todas sus bondades, pero en el momento de emerger desde su interior hacia la superficie queremos ocultarlo, disimularlo o enmascararlo. La virola metálica constituye un collar vestibular que nos provee una adecuada adaptación con mínima interfase, suficiente rigidez y una aceptable respuesta periodontal10. Ésta puede utilizarse con cualquiera de las terminaciones periféricas señaladas para este tipo de restauración, hombro, hombro con bisel y chanfler profundo.
Debe tener un espesor que garantice la rigidez contra la
contracción de la porcelana durante su cocción, aproximadamente de 0,8 mm de ancho

Por razones exclusivamente estéticas en el sector anterior
a veces debemos localizarla dentro del crevice o surco gingival, como cuando los contornos gingivales son visibles durante la sonrisa, para ello debemos contar con una profundidad del surco apropiada para alojar la virola sin dañar las adherencias epiteliales, también debemos considerar la posibilidad de la recesión gingival, la cual dejaría expuesta el metal con su resultado desagradable, y en casos de márgenes gingivales delgados el metal se transluce a través de la encía provocando un efecto de sombra oscura cervical.
Cuando el collar metálico se combina con una preparación
biselada, como puede ser hombro con bisel, ésta debe tener características específicas: reducir la angulación de los biseles, con una inclinación de 30° aproximadamente, y su longitud para posibilitar una mejor localización dentro del surco gingival y una menor contracción del delgado margen de metal que cubre el bisel durante las cocciones y enfriamientos. Esta contracción del metal provoca que la restauración contacte prematuramente en la zona del bisel, impidiendo su completo asentamiento; cuando indebidamente cubrimos la virola metálica con porcelana, al ejercer presión para asentar la corona, el delgado metal que cubre el bisel se flexiona, produciendo la inmediata fractura de la cerámica, debido a que ésta no soporta ninguna flexión11. Por ello, el metal debe poseer suficiente volumen para resistir mejor las contracciones; se debe evitaar diseñar biseles delgados y largos. La deformación del metal puede ser por tracción y por contracción. La primera resulta de la contracción de la masa cerámica que tracciona al metal centrípetamente, y la segunda por encogimiento, contracción o retracción del metal por sucesivas cocciones.
Cuando la corona es totalmente metálica, el bisel puede tener una angulación de 45°; mejor si es de oro, pues este metal permite copiar mejor las zonas delgadas y admite cierta deformación a la presión, posibilitando un mejor asentamiento de la restauración.
Borde delgado de metal. Como ya dijimos anteriormente, la virola metálica resulta un problema estético en el momento de emerger la subestructura metálica desde su interior hacia la superficie; equivocadamente, queremos ocultarlo, disimularlo o enmascararlo cubriéndolo con porcelana. Esto implica el adelgazamiento del metal vestibular, produciéndose un fino collar o delgado borde metálico, que es cubierto por porcelana opaca y porcelana de recubrimiento hasta el borde externo de la restauración.

Esta técnica es difícil de realizar sin producir un sobrecontorno cervical, la exposición del opaco o del metal, lo que dificulta su pulido y su superficie permanece rugosa, con su consiguiente atrapamiento de placa y sus repercusiones periodontales. La cobertura cerámica resulta incompatible con el delgado y flexible borde metálico existente, pues este material no resiste las flexiones y se quiebra. Las cocciones sucesivas de la porcelana producen contracción periférica, impidiendo el asentamiento completo de la corona de porcelana; al ejercer presión para asentar la corona, el delgado metal que cubre el bisel se flexiona, produciendo la inmediata fractura de la cerámica, debido a que ésta no soporta ninguna flexión. Tambien se planteó como posible causa de esta deformación la relajación depués del estrés del  colado durante su oxidación12,13. Campbell y Pelletier sugieren que, para disminuir la distorsión del metal antes de la aplicación de la porcelana, se puede realizar un ciclaje térmico del metal a la temperatura de oxidación inmediatamente después del colado. La preparación en hombro es preferible cuando se diseña un delgado borde de metal, pues provee una mayor rigidez del metal en esa zona.

Márgenes de porcelana. Es la conformación totalmente cerámica del contorno vestibular de la restauración coronaria metalocerámica, la cual permite mejorar significativamente
la estética al eliminar el contorno marginal metálico. Esta nueva conformación exige cambios clínicos en la preparación dentaria y añade pasos técnicos para su confección en el laboratorio. El bloque de porcelana dispuesto de forma bucal necesita un adecuado soporte, que era proporcionado por el contorno metálico y ahora debe ser dispensado por la estructura dentaria cervical, la cual debe ser acondicionada para tal propósito a través del tallado de un hombro vestibular extendido hasta la mitad de las caras proximales mesial y distal, que debe tener 90°, con el ángulo interno redondeado y de 1 mm aproximadamente de ancho; se estable un plano que se oponga perpendicularmente a la dirección de las fuerzas oclusales transmitidas a través de la restauración; el borde cavo periférico debe ser liso y regular realizado con fresas de pulido, puntas de goma e instrumentos de mano14. Está contraindicada la realización de un hombro inclinado o un chanfler por brindar un inadecuado soporte y dejar ángulos delgados de cerámica propensos a la fractura durante el asentamiento de la restauración o una desadaptación marginal por contracción durante su cocción15.
El recorte del metal permite un mayor volumen de masa cerámica con el consiguiente aumento de la translucidez e iluminación cervical, proporcionando vitalidad a esta zona que generalmente pierde profundidad por la presencia de la porcelana opaca y el metal subyacente. El recorte del metal se puede realizar en dos localizaciones, el hombro y por encima de éste, siendo esta última la que brinda más iluminación de la estructura dentaria, pero a su vez la que más carece de soporte y con menor resistencia a las fuerzas tensionales

Incrustación Composite

Composite de alta carga (desgaste oclusal similar al de la amalgama):

·         Hibrido

·         Micro-partículas

Usa:

·         resinas compuestas semidirectas, poseen un proceso de polimerización adicional, que garantiza mayor calidad final

·         resinas compuestas indirectas, son resinas compuestas con monómeros multifuncionales incorporados

Polimerización por:

·         Luz

·         Calor

·         Presión

·         Mixto

Indicaciones (igual que restauración directa con composite)

·         Alternativa estética en oclusión favorable (topes de céntrica fuera del perímetro de la restauración) y fuerza masticatoria moderada

·         Lesiones de clase I y II medianas

·         Múltiples restauraciones en un mismo cuadrante

·         reconstruye y/o recubre cúspides debilitadas (onlays)

·         refuerza dientes débiles (onlays)

·         evita Galvanismo

·         Espacios interdentarios grandes, donde es difícil restaurar el área de contacto

·         Caja proximal profunda, donde es difícil controlar la contracción

·         Cuando la ubicación del diente en el arco, dificulta colocar la matriz e insertar el material

·         Cuando es necesario modificar la oclusión o restablecer la dimensión vertical (onlays)

Contraindicaciones

·         Lesiones pequeñas

·         Lesiones grandes (indicada incrustación metálica o corona)

·         Cajas proximales muy profundas, con pared gingival en cemento, donde es difícil lograr adhesión

·         Cavidades muy profundas

o   aumenta la fricción durante la toma de la impresión con riesgo de distorsión del material

o   al cementar la incrustación se creara una fuerza hidráulica poderosa, con riesgo para la integridad de la estructura dentaria

·         Cavidad de difícil acceso, dificultando instrumentación

·         Oclusión desfavorable (totalidad de los topes de céntrica en la restauración)

·         Carga masticatoria intensa o hábitos para-funcionales

·         Higiene deficiente y dieta cariogénica

·         Dientes donde el aislamiento absoluto es imposible

Ventajas

·         alternativa estética

·         elimina galvanismo

·         preparación mas conservadora que para una incrustación metálica, ya que conserva:

o   espesores reducidos de esmalte

o   esmalte sin soporte dentinario

·         refuerza remanente dental

·         mayor resistencia al desgaste que el composite directo

·         mayor resistencia flexural

·         baja conductividad térmica y eléctrica

·         Las resinas usadas presentan polimerización adicional (luz, presión y/o calor), la cual garantiza un mayor grado de polimerización, minimizando los problemas de contracción por polimerización:

o   Desadaptación

o   Sensibilidad post-operatorio, causada por la:

§  tensión inter-cuspídea, que causa grietas en el esmalte

§  Filtración marginal, caries recidivante

·         Cierre marginal hermético

·         Logra un mejor contorno proximal y relación de contacto

·         Logra un mejor color y pulido de superficies poco accesibles

·         Fácil reparación en boca

·         El cemento adhesivo de composite, forma una interfase diente-restauracion altamente resistente

Desventajas

·         Alto costo (material de impresión, incrustación provisional, costo del laboratorio)

·         Requiere 2 o mas sesiones clínicas, mas una de laboratorio

·         Exige una técnica depurada que no tolera errores

·         a diferencia de las incrustaciones metálicas, no admite bruñido ni bisel, ya que la composite no permite espesores delgados, por el riesgo de fractura, requiriendo un espesor mínimo de 2-3mm

·         menor resistencia y durabilidad que incrustaciones metálicas

·         Preparación menos conservadora que la preparación para composite directo

·         El cemento adhesivo de composite expuesto al medio bucal es un sitio de mayor desgaste que el composite de alta carga por lo que se debe exponer lo menos posible al medio bucal

Clasificación según el grado de compromiso dentario:

·         Intracoronarios/inlays

·         Extracoronarios/onlays

Intracoronarios/inlays

o   Alojadas en su totalidad dentro del diente

o   Maniobras previas (igual clase I y II)

o   Apertura

§  Piriforme, sin brecha

§  Troncocónica, con brecha

o   Conformación

§  Contorno

·         Troncocónicas de extremo liso, Esboza piso plano

·         Troncocónica de extremo redondo, facilita obtener ángulos internos redondos

·         Mantener fresa paralela al futuro eje de inserción de la incrustación

·         Preparación cavitaria

o   Caja oclusal, con paredes divergentes hacia oclusal, esta divergencia es levemente mayor  (5-10°) que la usada para incrustaciones metálicas (2-5°)

o   Caja proximal, con:

§  paredes libres

·         divergentes hacia oclusal (12°)

·         divergentes hacia proximal (10-15°)

·         no deben contactar con el diente vecino

§  la pared gingival

·         si esta ubicada en la mitad:

o   oclusal, debe ser perpendicular a la fuerza masticatoria (hombro)

o   gingival, usar una piedra diamantada cilíndrica con extremo:

§  redondo (chaflán)

§  en forma de techo (obtuso)

·         a 1mm por lo menos del limite amelo-cementario, para garantizar un cierre hermético, pero de ubicarse en el cemento, se puede usar Ionómero de vidrio:

o   reemplaza cemento

o   evita futura filtración marginal

§  Forma de resistencia

·         Esmalte soportado por dentina, si existen socavados en pared, rellenar con:

o   Ionómero vítreo

o   composite de baja viscosidad

·         Ángulos internos redondeados, evita concentración de fuerzas, evitando a su vez fracturas

·         Angulo axio-pulpar redondeado, usando recortador de margen gingival

·         Tope oclusal, no debe ubicarse en la interfase diente-resina

·         Paredes débiles, deben reducirse 2mm de su altura, para permitir que la restauración la proteja y refuerce

§  Forma de profundidad

·         Composite requiere un mínimo de 2mm de profundidad

·         el piso no debe ser plano necesariamente, pudiendo profundizar donde sea necesario, como en el surco central de dientes posteriores con cúspides muy altas y vertientes de angulación pronunciada

o   Extirpación de tejidos deficientes

§  Fresa redonda a baja velocidad

§  Cucharilla

o   Protección dentino-pulpar (después de la terminación de paredes y antes de la toma de impresión)

§  Sellador

§  Forro cavitario

§  Base cavitaria

·           Retención por técnica adhesiva, macro-retención opcional, realizando surcos en las paredes libres de las cajas proximales, con una fresa tronco-cónica

o   Terminación de paredes

§  Rectificación

·         Elimina excesos de Ionómero

·         Fresa de 12 filos troncocónicas

§  Bisel, no en preparaciones oclusales y proximales de onlays o inlays,

§  Alisado

·         Instrumental de mano

·         Fresas de 12 filos

·         No debe ser excesivo, porque la técnica adhesiva resulta mejor sobre paredes levemente ásperas

o   Limpieza

§  Lavar con agua

§  piedra pómez disuelta en agua

§  agente detergente y tensio-activo aplicándolo con el contra-ángulo y un cepillo en

Extracoronarios/onlays

·         Selección de matiz mas importante, por ser más visible

·         Reducir altura de cúspides débiles y/o involucradas 2mm

·         Las partes intracoronarias pueden ser rellenadas con Ionómero vítreo, dejando el espacio suficiente para evitar la fractura de la incrustación extracoronaria (2-3mm)

·         Si la preparación extra-coronaria abarca gran parte o toda la cara oclusal el tallado es similar al de una corona total

·         La terminación cervical (supra-gingival) debe ser:

o   Hombro o chaflán

·         En cúspides

o   no funcionales, no se involucra axial de las caras libres

o   funcionales, se involucra 2mm de axial de las caras libres, con una profundidad de 1,5mm

·         Las paredes axiales deben tener una inclinación de 10° con respecto a la línea de inserción

·         Aristas redondeadas, para evitar crear zonas de tensión

Clasificación según la técnica usada para su construcción:

·         Indirecta

·         Directa

·         Mixta

Indirecta

o   Impresiones

§  Técnica de impresión en 2 tiempos

·         Pre-impresión con material pesado

·         Retocar con fresa o bisturí el área de la preparación, para crear espacio para el material de impresión fluido

§  Técnica de impresión en 1 tiempo

·         Se usan simultáneamente el material de impresión pesado y fluido, este ultimo cargado sobre el pesado

·         Se carga la preparación cavitaria con el material fluido (evitar burbujas)

·         Se introduce la cubeta

·         Esperar el tiempo de fraguado

§  Vaciado, debe realizarse inmediatamente o con una demora de hasta 60min, usando pines de transferencia para la realización del troqueles, permitiendo:

·         marcar con lápiz el limite exacto de las preparaciones, importante para el laboratorista

·         acabar los márgenes y contornearlos sobre el troquel

§  Tomar registro interoclusal, para montar los modelos en un articulador semi-ajustable

o   Provisorios

§  Objetivo

·         Protege diente de filtración y por ende de caries

·         Mantiene la oclusión, relación de contacto proximal y estética

·         Garantiza comodidad del paciente

§  Técnica

·         En dientes íntegros

§  Impresión

§  Preparación cavitaria del diente

§  Aislar cavidad y dientes

§  Insertar resina acrílica fluida en la cavidad

§  Reubicar impresión

§  Remover impresión junto con la provisional antes de la reacción exotérmica

§  Colocar la cubeta en agua

§  Esperar que termine polimerización

§  Remover provisional de la impresión

§  Realizar ajustes clínicos

§  Probar en boca

§  Remover de boca

§  Acabado

·         Coronas prefabricadas de resina acrílica

§  Adaptar corona al diente

§  Rebasar con resina acrílica de autocurado

·         En dientes no íntegros

·         Impresión ·         Vaciado ·         Encerado de la incrustación
·         Igual que técnica directa con diente integro	·         Cubeta de polipropileno ·         Aislar cubeta ·         Colocar resina acrílica fluida ·         Llevar a boca

§  Cementado provisional, debe tener baja solubilidad y acción medicamentosa

o   Instrucciones para el laboratorio

§  Elaborar modelos con troqueles seccionados

§  Indicar color:

·         Fotografías

·         Figuras mapeadas

·         Comunicación verbal

o   Prueba de la incrustación

§  Usar aislamiento absoluto

§  Retirar restauración provisional

§  Lavar diente con solución hidroalcolica detergene microbicida (colutorio), para eliminar restos de material temporario

§  Probar suavemente la incrustación

§  Evaluar excesos en la relación de contacto:

·         Sobrecontorno

o   Verificar posibles áreas isquémicas de los tejidos blandos

o   Se evidencia usando hilo dental

o   Usar papel articular para marcar excesos a desgastar, repetir hasta que la incrustación encaje

·         Subcontorno

o   Incrementar composite

§  Raspar levemente la superficie con una fresa

§  Grabado acido

§  Lavar y secar

§  Aplicar adhesivo

§  Incrementar pequeñas porciones de composite

§  Polimerizar

§  Evaluar excesos en la superficie interna de la incrustación (nódulo de resina por burbuja en el modelo), usando:

·         Sustancias reveladoras de excesos

o   Pintar con una sustancia volátil la superficie interna de la incrustación

o   Instalar la incrustación en la preparación, lo cual desplaza la sustancia usada del exceso, dejándolo sin pintar

·          Material fluido de impresión

o   Colocar pequeña cantidad de material fluido en la preparación

o   Insertar la incrustación

o   Dejar fraguar

o   Retirar incrustación

o   Los excesos atraviesan el material de impresión

§  Evaluar la adaptación marginal, mediante

·         Inspección visual

·         Sonda exploradora, deslizándola desde el diente hacia la restauración, sin solución de continuidad

§  Evaluar estética

§  Evaluar oclusión

·         Se realiza luego del cementado, ya que la incrustación es frágil en espesores delgados antes del cementado

  

Directa, confeccionada directamente en boca y apenas polimerizada extra-bucalmente, ya que usa resina compuesta de polimerización semi-directa

·         Seleccionar color de la resina

·         Aislamiento absoluto

·         Aislar la preparación con un lubricante hidrosoluble (vaselina liquida), no usar agentes adhesivos

·         Aplicar cuña y matriz de acetato (usar matriz circular si es MOD)

·         Aplicar composite, en el piso de la cavidad (oclusal y/o axial)

·         Polimerizar

·         Remover con Explorador

·         Lubricar nuevamente

·         Reubicar composite

·         Aplicar otra capa de 1,5mm de composite, polimerizar, remover, lubricar, reubicar

·         Aplicar capa final de 3mm de composite, devolver anatomía oclusal y relación de contacto, polimerizar, remover

·         Retirar matriz

·         Aplicar pequeña porción de composite en el punto de contacto, polimerizar

·         Reubicar, agregando o removiendo composite hasta obtener un punto de contacto ajustado

·         Terminar y pulir

·         Polimerizar adicionalmente, en un horno a 120° C por 10 min

·         Si la preparación abarca 3 superficies (MOD), es posible que la incrustación no se adapte por la polimerización adicional, por lo que se debe desgastar levemente las superficies axiales de las cajas proximales, con una fresa de diamante micro-fina, repetir hasta adaptar la incrustación

  

Mixta, es directa por ser realizada en una cita y a su vez indirecta por ser confeccionada fuera de boca

o   Impresión, igual que indirecta, pero en lugar de vaciar con yeso, se lo hace con un material elástico, diferente al usado para la impresión:

§  Silicona

§  Vinilpolisiloxano

o   Confeccionar y polimerizar la incrustación, de la misma forma que para la técnica directa

o   Troquelar el diente con la incrustación, permitiendo:

§  marcar con lápiz el limite exacto de las preparaciones

§  acabar los márgenes y contornearlos sobre el troquel

o   Retirar incrustación del vaciado y probar en boca, para ajustar contactos y oclusión

o   Remover de la preparación

o   Polimerización adicional, ya que usa resina compuesta de polimerización semi-directa

	Indirecta	Directa	Mixta
Ventajas	·         Fácil contorno proximal y relación de contacto ·         menor filtración marginal que incrustaciones de técnica directa de incrustación ·         Superficie oclusal mas funcional ·         Ajustes oclusales mas precisos ·         Calidad final superior ·         Mayor resistencia al desgaste y fractura, por lo que se indican en restauraciones de gran extensión o mas complejas anatómica y oclusalmente	·         Disminuye las carencias de la técnica adhesiva incremental ·         menor filtración marginal que restauración directa de composite ·         Polimerización mas intensa ·         Mayor alisado superficial ·         Baja sensibilidad post-operatoria ·         Baja pigmentación superficial ·         Mayor resistencia al desgaste y fractura ·         No requiere provisorios, por ser realizada en una cita	·         Contornos y contactos mas exactos ·         Trabaja fuera de boca ·         Gana tiempo en restauraciones múltiples ·         No requiere provisorios, por ser realizada en una cita
Limitaciones y/o desventajas	·         Costo ·         2 o mas sesiones ·         Restauraciones provisionales ·         Requiere equipo y técnicas de laboratorio ·         Requiere resinas con polimerización especifica		·         Insume bastante tiempo clínico junto al sillón, con el paciente esperando ·         Modelo elástico no es tan confiable como el de yeso, permitiendo mayor filtración ·         Restauraciones simples ·         Cavidades poco extensas y en regiones de fácil acceso, con ajuste oclusal facilitado

    Cementado

§  Preparación del sustrato

·         Grabado total, acido fosfórico 37% por 20seg ·         Lavar por 20seg ·         Secar sin desecar
·         Aplicar primer ·         Secar ·         Aplicar adhesivo sin polimerizar (no autocurado)	·         Aplicar sistemas adhesivos mono-componente, ya que forman una capa tan delgada que no interfiere con el asentamiento de la incrustación
·         Eliminar excesos con aire

§  Preparación de la superficie interna de la incrustación

·         Grabar usando Acido fluorhidrico 7-10% por 2 min

·         Arenar con oxido de aluminio por 20seg

·         Lavar y secar

·         Aplicar una capa de silano

·         Aplicar adhesivo sin polimerizar, para:

o   aumentar la adhesión al cemento

o   permitir el correcto asentamiento de la incrustación

§  Manipulación del cemento

·         Cemento de composite de microparticulas o hibrido

o   Elevada fluidez

o   Disminuye la flexión de cúspides

o   Mayor resistencia física

o   Baja solubilidad

o   Preferible dual porque garantiza la polimerización total

o   Algunas marcas permiten la selección de

§  color

§  consistencia

·         viscosos, con alta carga mineral, se fluidifican con vibración ultrasónica

o   mezclar la pasta base y catalizadora en partes iguales en loseta de papel o vidrio

o   se aplica una porción en el diente y otra en el interior e la incrustación, usando:

§  jeringa dispensadora (Centrix)

§  aplicador de cemento

§  pincel

§  Inserción y polimerización

·         Asentar casi completamente la incrustación con presión digital firme

·         Eliminar excesos de cemento usando cucharilla  o con un pincel empapado en adhesivo e hilo en proximal con movimientos hacia gingival, nunca hacia oclusal

·         Verificar solución de continuidad

·         Asentar completamente la incrustación, presionando con un instrumento en el centro de la cara oclusal con movimientos vibratorios

·         Fijar la incrustación, fotopolimerizando brevemente un punto en la cara oclusal, permitiendo retirar los excesos de cemento sin riesgo de mover la incrustación

·         Eliminar excesos

·         Continuar polimerización

·         No masticar alimentos duros por 24hrs, si el cemento es dual, ya que la polimerización continua por varias horas

o   Terminación

§  Eliminar excesos de cemento

·         Caras libres y oclusal

o   Fresa de 12 filos a mediana vel. con refrigeración

o   Discos de papel a baja vel.

·         Cara proximal

o   Tiras abrasivas muy delgadas de acero o papel(eliminar excesos de cemento en proximal)

o   Hoja de bisturí Nₒ 12

§  Alisar y Pulir

·         Caras libres y oclusal

o   Discos de grano extrafino

o   Ruedas siliconadas abrasivas

·         Cara proximal

o   Tiras de grano abrasivo fino + pasta de pulir composite

o   Controles post-operatorios

§  Retirar aislamiento

§  Controlar la oclusión, usando papel articular

·         Retocar contactos en céntrica y en desoclusiones excéntricas

·         La restauración esta ajustada cuando el papel celofán quede ajustado con la misma intensidad tanto en los dientes adyacentes como en el diente con la restauración

·         Re-alisar y repulir áreas retocadas

§  Resellar

·         Grabar margen superficial por 5 seg

·         Lavar y secar

·         Aplicar adhesivo o endurecedor de superficie

·         Polimerizar

§  El paciente no puede masticar alimentos duros por 24 hrs

Bibliografía:

·         Operatoria dental de Barrancos

·         Odontología restauradora y estética/ Adair Luiz Steffanello Busato, Pedro A. González Hernández- Ricardo Prates Macedo/ Capitulo 14, pág. 603-647/Editorial Amolca

·         Fundamentos en odontología Operatoria un logro contemporáneo/ Richard S. Schwartz DDS- J. William Robbins DDS,MA- James B. Summitt, DDS,MS/ pág. 234-239/ Editorial Actualidades Medico Odontológicas Latinoamericana

·         Fundamentos de Odontología restauradora/ Jose Mondelli/ pág. 297-301/ editorial Santos